Доклады

29 февраля 2012

Доклад заместителя директора ХКФОМС С.В. Маслова на медицинском совете по итогам 2011 года «Контроль качества медицинской помощи в сфере ОМС Хабаровского края»

Основной целью контроля качества в системе ОМС является:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, а также оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Количество застрахованных в г. Хабаровске по состоянию на 1 января 2012 года увеличилось и составляет 37,5% от застрахованных лиц Хабаровского края.

Плановая стоимость государственного (муниципального) задания учреждениям края в 2011 году составила 7 784,4 млн. руб., что превышает показатель 2010 г. на 24,3 %, 2009 - на 40,7%.

Стоимость муниципального заказа по городу Хабаровску в 2011 году составила 1 688,5 млн. руб., превысив уровень 2010 г. на 20,8%, 2009 г. – на 39,8%. При этом увеличение плановой стоимости по ТП ОМС для города Хабаровска в течение 2011 составило 63,8 млн. руб. или 4%, за счёт увеличения тарифов на оплату труда на 6,5% с 01.06.2011, доплаты по МРОТ с 01.10.2011 г. и увеличением стоимости материальных запасов на 6,5 % (7,3 млн. руб.) с 01.05.2011 г.

Дополнительное финансирование по программе модернизации здравоохранения Хабаровского края на повышение доступности амбулаторно-поликлинической помощи для медицинских организаций города Хабаровска составило 237,8 млн. руб. или 103,3% к плану. На внедрение стандартов оказания медицинской помощи - 7,99 млн. руб. или - 96% от запланированного.

Новый подход к контролю качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования определён Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в виде Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом ФФОМС от 01 декабря 2010 г. № 230).

Указанные нормативные документы определяют также задачи фонда:

- координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации;

- организационно-методическую работу;

- согласование планов проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- контроль деятельности страховых медицинских организаций путем проведения реэкспертиз;

- решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

В системе ОМС контроль качества медицинской помощи реализуется через экспертизу. Экспертиза ориентирована, в первую очередь, на выявление нарушений уже оказанной медицинской помощи и может рассматриваться как важнейшая часть заключительного контроля.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализованные посредством трёхуровневой системы контроля: 

Экспертный контроль медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию, с 2011 года выполняется только страховыми медицинскими организациями. 

Хабаровский краевой фонд, в свою очередь реализует контроль по межтерриториальным расчетам и целевым направлениям (приоритетный национальный проект, модернизация здравоохранения), проводит реэкспертизу в порядке контроля СМО.

Общей цели предупреждения нарушений в части организации и оказания медицинской помощи служит Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), который составляет неотъемлемую часть договора об оплате и оказании медицинской помощи между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Вместе с тем, при несогласии медицинской организации с заключением страховой компании по результатам проведенной экспертизы, существует Порядок оформления и предоставления претензии медицинской организацией в территориальный фонд ОМС. 

Порядок определен п. 73 приказа № 230. При этом следует помнить о сроках рассмотрения документов реэкспертизы и подачи претензии.

В 2011 году в крае фондом и страховыми медицинскими организациями проведено 41 198 медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по 130 240 экспертным случаям, в том числе экспертами качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования проведено 2 072 экспертиз по 19 226 экспертным случаям.

Выявлено 13718 случаев нарушений условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Доля проведенных медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в медицинских организациях г. Хабаровска составила 31 % (в 2010 г. - 25 %) от общего количества экспертиз и 36 % (в 2010 г. - 40 %) от общего количества экспертных случаев. Доля выявленных нарушений и дефектов составила 13 % (в 2010 г. - 27 %) от количества нарушений, выявленных в крае.

В связи с тем, что в 2011 году система обязательного медицинского страхования перешла к исполнению 230 приказа, отмечено уменьшение в 2,5 раза количества проведенных экспертных случаев и количества выявленных нарушений, соответственно, в 3,3 раза, в медицинских организациях г. Хабаровска.

В структуре нарушений традиционно преобладают случаи необоснованного завышения объемов и стоимости оказанной медицинской помощи. Удельный вес их в текущем году составил 27,6%.

Второе место занимают нарушения, препятствующие проведению оценки качества медицинской помощи (отсутствие первичной медицинской документации), доля которых увеличилась за год до 8 % (6,3 %).

Следом идут нарушения, связанные с ненадлежащим качеством медицинской помощи, составляющие 5,5 % от всех выявленных нарушений (в 2010 году – 14 %).

Результатом длительной совместной работы явилось уменьшение в 3,1 раза числа выявленных дефектов в оформлении медицинской документации.

Тем не менее, удельный вес их от общего числа выявленных нарушений   составляет 48 %.

Следует отметить, что не было выявлено нарушений связанных с необоснованной и непрофильной госпитализацией.

Результатом проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи явилось применение к медицинским организациям г. Хабаровска финансовых санкций, размер которых по сравнению с 2010 годом уменьшился более чем в 2 раза и составил чуть более 1 млн. рублей.

Работа с жалобами застрахованных граждан

В 2011 году фондом и страховыми компаниями рассмотрено 810 жалоб, поступивших от населения края (в 2009 г. - 924, в 2010 г. - 978 жалоб), из них 46 процентов приходится на медицинские организации города Хабаровска (в 2009 г. - 41 %, в 2010 – 28 %).

В 2011 году в страховые компании и краевой фонд поступило от населения г. Хабаровска 676 обращений, из них 371 жалоба, в том числе 65 письменных (в 2009 году – 1089 обращений, из них 379 жалоб, в т.ч. 58 письменных, в 2010 г. 1238 обращений, из них 270 жалоб, в т.ч. 43 письменные).

Признаны обоснованными 300 жалоб или 81 % от общего количества поступивших жалоб.

В отчетном году практически не изменилась структура жалоб:

- на первом месте остаются жалобы на неудовлетворительную организацию работы медицинских организаций города (42,2%);

- на втором месте жалобы на отказ в оказании медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования -17 % от всех обоснованных жалоб;

- на третье место вышли жалобы на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, осуществляемую по территориальной программе обязательного медицинского страхования (14,3 %).

Несмотря на то, что количество жалоб на оказание медицинской помощи ненадлежащего качества снизилось, их удельный вес увеличился с 7,4 % почти до 13 %.

В 2011 году отмечен рост жалоб на неудовлетворительное лекарственное обеспечение с 1,5 % до 9 %.

При общем снижении количества обращений хабаровчан на качество оказания медицинской помощи более чем в 1,8 раза, количество обоснованных жалоб увеличилось почти в 1,5 раза.

С 2009 года в федеральные ведомственные статистические отчетные формы введён коэффициент удовлетворенности пациента доступностью и качеством медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования, Данный показатель рассчитывается как средний балл, выставленный по всем случаям анкетирования.

Всего в 2011 году ХКФОМС и СМО опрошено 10 678 жителей края по вопросам качества и организации медицинской помощи.

Результаты анкетирования 2009-2011 годов существенно различаются в показателях удовлетворенности, полученных в результате опроса пациентов непосредственно в учреждениях здравоохранения и за их пределами.

Отмечается незначительное снижение коэффициента удовлетворенности, в том числе по показателям доступности бесплатной медицинской помощи.

Скачать доклад