Публикации в средствах масcовой информации

04 июля 2016 года, Газета "ХАБАРОВСКИЙ КРАЙ СЕГОДНЯ" № 26: Бесплатных пациентов защищает страховщик

Лечиться в наши дни не просто дорого, но иногда астрономически дорого. Однако некоторые люди предпочитают отдать последнее, полагая, что бесплатная медицина не гарантирует ни качества самого лечения, ни помощи в конфликтных ситуациях. На самом деле это не так.

О том, что сегодня делается для защиты прав «бесплатных» пациентов, рассказывает директор Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Елена Пузакова.

Жалобы пациентов: есть Контакт

Защита прав пациентов, которые имеют страховой полис обязательного медицинского страхования (ОМС) целиком и полностью лежит на совести страховых компаний, которые выдавали полис. Они получают государственные деньги на организацию работы по защите прав населению на бесплатное оказание медицинской помощи и обязаны контролировать, чтобы человек получил ее в полном объеме и, чтобы она была качественной.

В полисе указан телефон, по которому можно обратиться в любой ситуации, будь то проблема попасть на прием к конкретному специалисту, невозможность пройти какую-то диагностику или нарушение конкретным врачом профессиональной этики. Телефон работает круглосуточно, поэтому жалоба или сообщение пациента будут немедленно приняты к сведению. Вскоре после их поступления будут проведены работы по выяснению причин возникновения ситуации, при необходимости проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи. Причем, проводят ее специалисты, которые входят в Единый реестр экспертов качества медицинской помощи. То есть это будут не врачи той же поликлиники, чья деятельность подверглась сомнению, а независимые медицинские «светила». Подобный реестр есть во всех регионах, и если вдруг окажется, что в списках экспертов нашего края нет нужного специалиста, его привлекут из другого региона.

По идее, ни одна жалоба или заявление пациентов не должны остаться без разбирательства. Но случалось, что те ответы, которые получали люди от страховой компании их, мягко говоря, не устраивали. Поэтому в Хабаровске с апреля 2016 года работает Контакт-центр, созданный на базе Фонда обязательного медицинского страхования. Его задача – обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение всех вопросов граждан, связанных со страховой медициной. Проще говоря, теперь все жалобы, заявления и обращения пациентов, которые они направляют своему страховщику, одновременно поступают в новый центр. Специалисты фонда следят за тем, чтобы реакция на чаяния пациента не оказалась просто отпиской. Это мотивирует страховые компании более внимательно относиться к проблемам людей.

Кстати, проверка качества оказания медицинской помощи проводится не только по жалобам или заявлениям граждан. Понятно же, что не каждый из нас станет предъявлять претензии. Поэтому страховые компании выборочно берут карты пациентов в учреждениях и проводят проверку, насколько добросовестно проведено лечение. Так что человек может даже не знать, что его история болезни стала поводом для штрафных санкций больницы. К сожалению, он также не узнает о том, что его некачественно лечили, – сообщать ему об этом страховая компания, не обязана.

С апреля по июнь 2016 года в Контакт-центр поступило 1791 обращение пациентов. Из них – 191 жалоба. Больше всего люди жаловались на качество медицинской помощи. На втором месте стоят претензии к организации работы медицинских организаций, на третьем – претензии по поводу отказа в медицинской помощи по страховым медицинским программам.

Медицинский страховщик - адвокат

Впрочем, далеко не все конфликты удается решить мирным путем, не обращаясь к помощи правосудия. Допустим, страховая компания выяснила, что пациенту было действительно оказано некачественное или неполное лечение. В таком случае больницу оштрафуют – кстати, в некоторых случаях размеры санкций достигают сотен тысяч рублей. Деньги, которые страховая компания выделила на лечение этого пациента у больницы заберут, врача могут привлечь к дисциплинарной ответственности. А как же пациент? Его, конечно же, полечат. Но вот кто возместить ему моральный вред, который, возможно, был причинен некомпетентными медиками? Это будет решать суд. И привлекать к делу дорогостоящих адвокатов здесь вовсе не обязательно.

В обязанности страховых компаний входит по обращению граждан оказывать им бесплатную юридическую помощь, Если человек, например, по состоянию здоровья, возраста или отдаленности проживания не может сам обратиться в суд, представлять его в суде по доверенности будет страховая компания.

Как правило, для таких судебных процессов требуется экспертиза качества медицинской помощи. И если в них участвуют страховщики, то это будет большим плюсом. Компании страховой медицины и Фонд обязательного медицинского страхования вправе организовать и провести такую экспертизу, причем заранее, перед обращением в суд и, разумеется, совершенно бесплатно для пациента. Ее результаты суды, как правило, принимают, что значительно сокращает время самого процесса. Практика подобных дел в Хабаровском крае говорит о том, что иски граждан довольно часто удовлетворяются.

А было ли лечение?

Понятно, что все траты денег, которые страховые компании получают из государственного кармана на обеспечение бесплатной медицинской помощи и которые в конечном итоге поступают на счета конкретных медицинских учреждений, строго контролируются. Эта работа заключается в проведении медико-экономического контроля счетов, выставленных на оплату медицинскими организациями за каждого пролеченного больного. Конечно, проверить «личное дело» каждого пациента невозможно – объем работы слишком велик, поэтому проверяют выборочно.

В прошлом году в России разразился скандал. Вскрылись факты о том, что некоторые услуги, которые больницы оказывали пациентам, на самом деле не оказывались. То есть учреждения занимались, по сути дела, приписками, получая от страховых компаний деньги за то, чего не делали. Выяснилось это просто: до недавнего времени все пациенты бесплатной медицины получали в больницах и поликлиниках справки о том, какой лечение они получили и сколько это стоило. Бумага выдавалась просто для сведения. Но некоторые грамотные граждане пригляделись к ней внимательно и выяснили, что из всего перечисленного в списке услуг чего-то не получали. Скандал, понятное дело, стал поводом для тотальных проверок по всей стране. С прошлого года порядок уведомления пациентов о полученном лечении и его стоимости изменился. Теперь выяснить эти сведения можно только в своей страховой компании, обязанность выдавать их пациентам с медицинских учреждений сняли.

Консультант поможет записаться к врачу

Впрочем, для того, чтобы пожаловаться на бесплатную медицину, совершенно не обязательно куда-то звонить или писать. Для оперативного решения каких-либо вопросов и помощи пациентам практически во всех учреждениях края дежурят представители страховых компаний, так что при желании найти их не составит труда.

Между прочим, обращаться к ним следует не только в том случае, когда речь идет о конфликтах или качестве лечения. Страховщик обязан помочь, когда, например, пациент не может попасть на прием к какому-то врачу, которого нет в его районной поликлинике, или пройти какое-то прописанное врачом обследование. Допустим, направил терапевт пациента к отоларингологу и рекомендовал посетить его в течение двух месяцев. В поликлинике по месту прописки такого специалиста нет, а запись в другое учреждение на полгода вперед. Но затягивать сроки пациент не может. Разрешить вопрос обязан сотрудник страховой компании (или врач-эксперт страховой компании или страховой представитель).

Помимо этого, страховые компании устраивают ликбезы для пациентов прямо в клиниках, а с прошлого года проводится работа по индивидуальному информированию застрахованных, в том числе с помощью СМС-оповещения, например, о необходимости пройти диспансеризацию.

СПРАВКА: Обратиться за помощью в Хабаровский краевой фонд ОМС и страховые медицинские компании можно по бесплатным телефонам: 8 800 100 08 77; 8 (4212) 97 03 33.

СПРАВКА: В 2015 году на обеспечение бесплатного медицинского обслуживания населения Хабаровского края было потрачено свыше 18 миллиардов рублей.