Выступление на радио
-
9 апреля 2016
Об участии страховых медицинских организаций в реализации Территориальной программы ОМС, их обязанностях и правах
"Радиостанция Восток России"
В студии Ирина Михайловна Бондарь - начальник отдела организации обязательного медицинского страхования Хабаровского краевого фонда ОМС.Корреспондент: Сегодня речь пойдет о страховых медицинских организациях, работающих в сфере обязательного медицинского страхования. Ирина Михайловна, известно, чтобы получить полис ОМС, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию. Какие еще функции выполняют страховые компании? Расскажите об особенностях их деятельности.
Ирина Михайловна: Функции страховых медицинских организаций, их права и обязанности установлены Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», другими подзаконными актами.
Во-первых, осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования могут только те страховые медицинские организации, которые имеют лицензию и на основании представленного в территориальный фонд уведомления включены в реестр страховых медицинских организаций. Реестр размещен на официальных сайтах Федерального и Хабаровского краевого фондов обязательного медицинского страхования.
Деятельность страховых компаний, осуществляющих отдельные полномочия страховщика в сфере обязательного медицинского страхования, направлена, прежде всего, на обеспечение гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
В прошлой передаче мы рассказывали об условиях и порядке предоставления медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования. Одним из условий предоставления медицинской помощи в плановой и неотложной формах является предъявление, наряду с документом, удостоверяющим личность, полиса обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения гражданина полисом ОМС, практически во всех муниципальных образованиях края функционируют пункты выдачи полисов страховых компаний с удобным для граждан режимом работы. При необходимости возможно обеспечение полисом в месте нахождения застрахованного лица, например, на дому или посредством работы мобильных пунктов выдачи полисов.
Взаимодействие страховых компаний с медицинскими организациями осуществляется на основании договора, по которому страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. При этом проводится трехуровневый контроль, в том числе экспертиза качества медицинской помощи.
В штате всех страховых компаний есть специалисты, врачи-эксперты, контролирующие качество медицинской помощи, осуществляющие защиту прав застрахованных лиц. При необходимости привлекаются эксперты качества медицинской помощи из числа высококвалифицированных врачей, включенных в регистр экспертов.
Корреспондент: Обеспечение и защита прав и законных интересов застрахованных лиц – одна из основных обязанностей страховых медицинских организаций. По каким направлениям осуществляется эта деятельность?
Ирина Михайловна: Защита прав застрахованных лиц осуществляется в досудебном и судебном порядке, в частности:
1) Рассмотрение обращений и жалоб граждан, в том числе, поступивших на интернет-сайт, по электронной почте, телефону горячей линии, многоканальным бесплатным круглосуточным телефонам, которые работают во всех четырех страховых компаниях.
2) Немаловажным аспектом деятельности является информирование граждан о сфере обязательного медицинского страхования.
Начиная с этапа обеспечения полисами ОМС страховые компании обязаны ознакомить застрахованных лиц с Правилами обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Одновременно с полисом застрахованному лицу страховая компания предоставляет информацию о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и контактные телефоны территориального фонда и страховой медицинской организации, выдавшей полис.
Кроме этого, информация размещается в средствах массовой информации, на интернет-сайтах, стендах, плакатах, в виде брошюр, буклетов, памяток, листовок.
3) В интересах застрахованных лиц в медицинских организациях края действуют представители по обязательному медицинскому страхованию из числа специалистов страховых компаний, а также краевого фонда ОМС. То есть, пациенты могут получить полезную информацию, консультативную помощь и оперативно решить возникающие вопросы в процессе получения медицинских услуг непосредственно в поликлинике или стационаре. График работы представителей по обязательному медицинскому страхованию в медицинских организациях размещен на официальном сайте Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования.
В соответствии с законодательством контроль за деятельностью страховой медицинской организацией осуществляет территориальный фонд.
В случае выявления нарушений договорных обязательств к страховой медицинской организации применяются штрафные санкции: например, за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования, невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.
Корреспондент: Таким образом, при возникновении спорных, конфликтных случаев, за защитой своих прав на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь гражданину следует обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис.
Ирина Михайловна: Еще раз повторю, защита прав и интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования – одна из основных обязанностей страховой медицинской организации. В случае неудовлетворения работой страховой медицинской организации, в том числе по рассмотрению обращений застрахованных лиц, граждане вправе обратиться с заявлением в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Телефон горячей линии фонда в г. Хабаровске: 97 03 27 – в рабочие дни и часы.