Выступление на радио

26 сентября 2016

О контроле качества медицинской помощи в сфере ОМС

Радиостанция "Восток России"

Корреспондент: Сегодня мы вновь возвращаемся к теме о контроле объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. В студии – начальник отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Наталья Андреевна Тетюева.
Корреспондент: Проведение контроля качества относится к функциональным обязанностям территориального фонда обязательного медицинского страхования?
Наталья Андреевна: Одной из задач, стоящих перед нашим фондом, является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Корреспондент: Какие нормативные документы регламентируют контроль качества медицинской помощи?
Наталья Андреевна: Конституция России впервые в истории государства признала права и свободы человека высшей ценностью. Одним из таких прав является право на охрану здоровья и медицинскую помощь, а то, что помощь должна быть качественной, это очевидно.
Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет качество медицинской помощи, как «совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» экспертиза качества – это процесс выявления нарушений в оказании медицинской помощи.
Организация и проведение на территории края контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 230, который утвердил порядок организации и проведения экспертизы.
Корреспондент: Какие существуют Виды контроля?
Наталья Андреевна: Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в формах:
1) государственного;
2) ведомственного;
3) вневедомственного контроля.
Государственный контроль осуществляется органами государственного контроля. Порядок организации и проведения устанавливается Правительством Российской Федерации. Ведомственный контроль проводят органы управления и учреждения системы здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи осуществляют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор, не входящие в государственную систему здравоохранения.
Корреспондент: Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС?
Наталья Андреевна: Это:
- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;
- защита прав застрахованных на получение бесплатной медицинской помощи;
- предупреждение дефектов медицинской помощи;
- проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи.
Корреспондент: Какие виды контроля применяются в сфере обязательного медицинского страхования? Кто проводит экспертизу качества медицинской помощи?
Наталья Андреевна: Реализация контрольных мероприятий осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Экспертиза качества проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в Территориальный реестр экспертов качества. Реестр включает 147 экспертов по 33 специальностям, из них: 42 - имеют докторскую степень, 46- степень кандидата медицинских наук, 117 экспертов имеют квалификационную категорию, 70 экспертов являются сотрудниками клинических кафедр. В случае необходимости привлекаются эксперты из Единого (общероссийского) реестра экспертов качества.
Корреспондент: В каких случаях проводится экспертиза качества медицинской помощи?
Наталья Андреевна: Экспертиза проводится в случаях:
- получения жалоб от застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи;
- летальных исходов;
- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания.
Корреспондент: Как используются Вами результаты проведенной экспертной работы?
Наталья Андреевна: За выявленные в ходе экспертизы нарушения на медицинскую организацию накладываются финансовые или штрафные санкции в соответствии с утвержденным Перечнем оснований для отказа в оплате или уменьшении оплаты медицинской помощи. При этом неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов не освобождает ее от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации.
Так же результатами экспертизы качества медицинской помощи являются обоснованные предложения, направленные на:
- улучшения качества медицинской помощи застрахованным;
- предупреждение нарушений прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи;
- совершенствование порядка организации и оплаты медицинской помощи в условиях ОМС.

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования, являясь центральным элементом управления системой ОМС, реализует практические механизмы контроля качества на территории края для эффективной деятельности в интересах застрахованных.