Главная
Сервисы
Заполнить анкету пациента

Заполнить анкету пациента

Анкета пациента

Медицинская организация*

Относитесь ли Вы к льготным категориям граждан:*

Срок ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми:*

Срок ожидания консультаций врачей-специалистов (кардиолога, невролога и др.) при оказании амбулаторной помощи в плановой форме в медицинской организации по направлению лечащего врача, где прикреплен пациент:*

Срок ожидания проведения диагностических инструментальных (рентгенографические, в т.ч. маммография, ультразвуковые исследования, функциональная диагностика) и лабораторных исследований со дня назначения при оказании амбулаторной помощи в плановой форме:*

Срок ожидания проведения компьютерной томографии (в т.ч. ОЭ КТ), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании амбулаторной помощи в плановой форме со дня назначения:*

Срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме с момента обращения в медицинскую организацию:*

Срок ожидания плановой госпитализации (за исключением высокотехнологичной специализированной медицинской помощи):*

Приходилось ли Вам оплачивать медицинскую помощь:*

Причины оплаты медицинской помощи:*

Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*

Я согласен на передачу персональных данных по открытым каналам связи для обработки ХКФОМС

* - обязательные поля

		Ветер: , м/сек. Давление: мм.рт.ст. Влажность: % Восход: Заход: