Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Вернуться к обычному виду
Хабаровский краевой
фонд обязательного медицинского страхования
официальный сайт
Хабаровский краевой
фонд обязательного медицинского страхования
официальный сайт

Подать заявление о выборе (замене) СМО

Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом. Заявление подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт территориального фонда ОМС или единый портал государственных услуг.

При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации от руки исправления не допускаются. При заполнении заявления машинописным способом возможно исправление ошибок, неточностей. После отправки заявления через сервис сайта ХКФОМС исправления не допускаются.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

Скачать бланк заявления

После того, как Заявление заполнено, можно на выбор:

1) Предоставить его и необходимые документы в страховую медицинскую организацию лично по адресам пунктов приёма заявлений от граждан и выдачи полисов ОМС единого образца на территории Хабаровского края;
2) Отправить его, используя форму ниже. Представители страховой медицинской организации свяжутся с Вами в течение 3 рабочих дней.

Отправить заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации
Введите символы с картинки*
 
* - обязательные поля