Размер шрифта: A A A
Цвет сайта: A A A A
Вернуться к обычному виду
Хабаровский краевой
фонд обязательного медицинского страхования
официальный сайт
Хабаровский краевой
фонд обязательного медицинского страхования
официальный сайт
  • Главная
  • Сервисы
  • Подать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

Подать заявление о выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса

Заявление о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (дубликата полиса) или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом ((или представителем застрахованного лица), от руки или машинописным способом, и подается в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования, в том числе сети «Интернет», через официальный сайт территориального фонда ОМС или единый портал государственных услуг.

При заполнении заявления о выдаче полиса обязательного медицинского страхования (дубликата полиса) или переоформлении полиса от руки исправления не допускаются. При заполнении заявления машинописным способом возможно исправление ошибок, неточностей. После отправки заявления через сервис сайта ХКФОМС исправления не допускаются.

Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

Скачать бланк заявления

После того, как Заявление заполнено, можно на выбор:

1) Предоставить его и необходимые документы в страховую медицинскую организацию лично по адресам пунктов приёма заявлений от граждан и выдачи полисов ОМС единого образца на территории Хабаровского края;
2) Отправить его, используя форму ниже. Представители страховой медицинской организации свяжутся с Вами в течение 3 рабочих дней.

Отправить заявление о выдаче полиса ОМС (дубликата) или переоформлении полиса
Введите символы с картинки*
 
* - обязательные поля